Anjungan Cetak Surat Eligibilitas Peserta BPJS
{$settings.nama_instansi}
No Rekam Medis
Nama
JK
Tanggal Lahir
No Telp
No SKDP
No Peserta
Kode PPK
PPK Pelayanan
No Rawat
Status
Nama Poli Tujuan
Nama Perujuk
Tanggal SEP
Tanggal Rujuk
Kode
Kelas
Peserta
Jenis Pelayanan
Kode Diagnosa
Nama Diagnosa
Kode Poli Tujuan
PPK Perujuk
Eksekutif
0. Tidak
1. Ya
COB
0. Tidak
1. Ya
Katarak
0. Tidak
1. Ya
Suplesi
0. Tidak
1. Ya
No Rujukan
Faskes
1. Faskes 1
2. Faskes 2(RS)
Tgl Pulang
SEP Suplesi
Laka Lantas
0. Tidak
1. Ya
Penjamin Laka
Tidak Ada
Jasa Raharja
BPJS Ketenagakerjaan
TASPEN PT
ASABRI PT
Tgl Kejadian
Keterangan
Propinsi
Kabupaten
Kecamatan
Catatan
SIMPAN SEP
REFRESH
{$running_text}